Wybierz swój język

Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

W celu zgłoszenia proszę wypełnić poniższy formularz

Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

Informacje dotyczące matki

Informacje o osobie zgłaszającej

Poland +48

Wywiad lekarski i ginekologiczno-położniczy

Informacje dotyczące zakończenia ciąży

Informacje dotyczące dziecka

Ocena w skali Apgar

Jeśli wystąpiło zdarzenie (u matki, płodu, noworodka), czy istnieje uzasadniona możliwość, że mogło to być spowodowane przez lek(i) stosowany(e) w czasie ciąży?

Przetwarzanie danych osobowych *

Treść pełnej klauzuli informacyjnej znajduje się tutaj.