Wybierz swój język

Formularz zgłaszania działań nieporządanych

W celu zgłoszenia proszę wypełnić poniższy formularz

Formularz zgłoszenia działań niepożądanych produktu leczniczego

Informacje o pacjencie

Informacje o osobie zgłaszającej

Poland +48

Opis działania niepożądanego/diagnozy. Jeśli brak diagnozy, proszę podać objawy*

Opis działania niepożądanego

Jak dotkliwe było działanie niepożądane?

Data wystąpienia objawów

Lek, który mógł spowodować działanie niepożądane

Inne leki stosowane

Jeżeli przyjmował Pan/Pani inne leki w tym samym czasie (które mogły spowodować interakcje) proszę podać o nich informacje.

Typ terapii
Historia medyczna: Przebyte i współistniejące choroby
Przetwarzanie danych osobowych *

Treść pełnej klauzuli informacyjnej znajduje się tutaj.