Wybierz swój język

Formularz zgłoszenia poważnego incydentu medycznego

W celu zgłoszenia proszę wypełnić poniższy formularz

Formularz zgłoszenia poważnego incydentu medycznego

1. Dane zgłaszającego poważny incydent

Status zgłaszającego incydent *

Adres zgłaszającego

Poland +48

Osoba kontaktowa

Poland +48

2. Dane adresata - podmiotu zawiadamianego o poważnym incydencie

Status podmiotu zawiadamianego *
Poland +48

3. Informacja o przekazaniu kopii tego zgłoszenia poważnego incydentu do Prezesa Urzędu

4. Czy zgłaszający poważny incydent żąda pseudonimizacji swoich danych przez Prezesa Urzędu przed przekazaniem zgłoszenia do adresata zgłoszenia podanego w części 2?

5. Informacje o producencie (wytwórcy)

Poland +48

6. Informacje o upoważnionym (autoryzowanym) przedstawicielu

Poland +48

7. Informacje o importerze

Poland +48

8. Informacje o dostawcy wyrobu

Poland +48

9. Informacje o wyrobie

10. Informacje o poważnym incydencie

Osoba posługująca się wyrobem w chwili poważnego incydentu (wybrać jedno)
Użycie wyrobu (wybrać jedno)
Płeć pacjenta

11. Inne istotne dane

Potwierdzam, że powyższe informacje są poprawne według mojej najlepszej wiedzy.

Przetwarzanie danych osobowych *

Treść pełnej klauzuli informacyjnej znajduje się tutaj.