Menu
Home / Повідомлення про побічні реакції / Форма повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу
Форма повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу

    Інформація про пацієнта

    Інформація про особу, що повідомляє

    Опис побічного ефекту/діагноз. Якщо діагнозу немає, будь ласка, вкажіть симптоми*

    Опис побічного ефекту

    Дата появи симптомів

    Чи зник побічний ефект після припинення прийому препарату або зменшення дози?

    Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?

    Лікарський засіб, який міг спричинити побічну реакцію

    Інші вживані препарати

    Якщо ви одночасно приймали інші препарати (які могли спричинити взаємодію), будь ласка, надайте інформацію про них

    Історія хвороби: перенесені та супутні захворювання

    Обробка персональних даних