Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży : Farmak Poland

Home / Zgłaszanie działań niepożądanych / Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

Informacje dotyczące matki

Inicjały

Masa Ciała (kg)

Wzrost (cm)

Data urodzenia

Czy ciąża trwa nadal?

Wiek ciąży w tyg

Przewidywana data porodu

Data rozwiązania

Rozpoznanie ciąży

Informacje o osobie zgłaszającej

Kwalifikacje osoby zgłaszającej

Data zgłoszenia

Wywiad lekarski i ginekologiczno-położniczy

Czy w czasie ciąży wystąpiły jakieś zdarzenia medyczne?

Informacje dotyczące zakońćzenia ciąży

Czy przerwanie ciąży było zalecane przez lekarza?

Informacje dotyczące dziecka

Masa ciała (g)

Długość (cm)

Data urodzenia dziecka

Płeć dziecka

Ocena w skali Apgar:

w 1 minucie życia

w 5 minucie życia

w 10 minucie życia

Jeśli wystąpiło zdarzenie (u matki, płodu, noworodka), czy istnieje uzasadniona możliwość, że mogło to być spowodowane przez lek(i) stosowany(e) w czasie ciąży?

Leki stosowane w czasie ciąży

Przetwarzanie danych osobowych

Administratorem danych osobowych ujętych w formularzu jest Farmak International spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Aleja Jana Pawła II 22, 00-133 Warszawa. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c) oraz art. 9 ust. 2 pkt i) Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych (RODO, EU 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.). Podane dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych zgodnie z Rozp. (UE) nr 520/2012 z dnia 19 czerwca 2012 r. Podanie danych osoby zgłaszającej jest niezbędne do przyjęcia zgłoszenia. Odbiorcami Pani /Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez cały okres dopuszczenia leku do obrotu oraz przez okres 10 lat od wygaśnięcia dopuszczenia. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.