Opis działania niepożądanego/diagnozy. Jeśli brak diagnozy, proszę podać objawy*

Opis działania niepożądanego

Data wystąpienia objawów

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki?

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?

Lek, który mógł spowodować działanie niepożądane

Inne leki stosowane

Jeżeli przyjmował Pan/Pani inne leki w tym samym czasie (które mogły spowodować interakcje) proszę podać o nich informacje.

Historia medyczna: Przebyte i współistniejące choroby

Przetwarzanie danych osobowych